Психиатрия — это отрасль медицины, которая занимается диагностикой, терапией и профилактикой психических заболеваний человека. Поскольку психические заболевания вызывают также соматические расстройства, а еще более потому, что психические, социальные и соматические факторы совместно способствуют их возникновению, психиатрия (и клиническая, и научная) должна опираться и на психологические, и на биологические категории.
Психиатрия для большинства людей представляется непонятной и таинственной областью знаний. Диагноз психического заболевания на многих людей производит очень тяжелое впечатление. Если вспомнить, как часто в медицине встречаются необоснованные сенсационные сообщения, то неудивительно, что психиатрия легко вызывает страх, а предположения о психическом заболевании нередко вытесняются как неприемлемые. С другой стороны, сегодня широко распространилось мнение, что все душевное, в том числе и психические заболевания, понятно даже профанам, и всегда можно легко рассуждать на темы психических заболеваний и психиатрии вообще. Таким образом, установки здесь неоднозначны и разноплановы.
Тот, кто занимается психиатрией основательно, открывает для себя чрезвычайно многообразную, интересную в научном отношении и успешную в плане терапии область знаний, которую по праву можно отнести к медицинским дисциплинам, достигшим больших высот в последние годы.
Психопатология — это раздел психиатрии, занимающийся «описанием болезненных переживаний, состояний и поведения, человека в их душевных, социальных и биологических соотношениях» (Мундт). Такое определение позволяет заключить, что психопатология имеет разные направления. Психические расстройства описываются, диагностируются и классифицируются (описательная, или категориальная, психопатология); психопатология соотносится с психиатрией примерно так, как патологическая физиология с терапией. Кроме того, психопатология раскрывает внутренние связи психических нарушений (феноменологическая и разъясняющая психопатология), а также глубинно-психологические и межчеловеческие отношения (динамическая, интеракционная, или прогрессивная, психопатология). Под патологическим аспектом подразумевается характер переживаний больным своего состояния.
Как патологическая физиология строится на фундаменте общей физиологии, так и психопатология базируется на психологии. Психология — это научное освещение нормальных психических процессов, включая их практическое приложение. Наряду с общей и экспериментальной психологией медиков интересуют психология развития, учение о личности и психодиагностика. Ну а обсудить многие вопросы поможет наш психиатрический форум.
Медицинская психология — это совокупность проблем медико-психиатрических исследований. Она включает психосоциальное развитие человека, его отношение к здоровью и болезни, взаимоотношение врача и больного.
В порядке апробации в Германии доклиническим исследованием больных занимаются специалисты из области медицинской психологии и медицинской социологии. Это нововведение необходимо приветствовать как прогрессивное, однако к подобным исследованиям следует относиться критически, если они остаются чисто теоретическими и не подкрепляются клиническими данными. В Швейцарии пошли другим путем. Там данные подобных специалистов обобщаются в рамках психосоциальной медицины, изучающей «здоровье и болезни с биопсихосоциальных позиций» (Вилли и Хейм).
Клиническая психология — это часть прикладной психологии. Однако термин «клиническая» не подразумевает в этом контексте клинику и лечение болезни. Клиническая психология занимается лишь личностной диагностикой (показатели тестов) и по психологическим показателям позволяет оценить различные события в жизни человека и предложить соответствующие рекомендации (например, по воспитанию, обучению, профессиональным, семейным проблемам, отношению к наркотикам). Между психологическими рекомендациями и психотерапией нет четкого разграничения.
Психиатрия ни в коем случае не опирается только на психологию и психопатологию. Часто используемое понятие «психологическая медицина» фальшиво и лишь вводит в заблуждение, поскольку психиатрия охватывает значительно большую область, чем только психологические или социально-психологические процессы. Психиатрия — это медицинская дисциплина с широкой биологической областью приложения. Если оперировать понятием «биологическая психиатрия», то при этом речь идет не о субдисциплине, а о рабочем направлении внутри психиатрии.
Биолого-психиатрические исследования используют нейро-анатомические и нейропатологические, нейрофизиологические и психофизиологические, биохимические и фармакологические, нейрорадиологические, хронобиологические, генетические и другие методы.
Психофизиология рассматривает отношения между физиологическими и психологическими, в том числе психопатологическими, процессами. Особое внимание уделяется физиологическим процессам, которые связаны с поведением и переживаниями. При этом различают исследования на уровне центральной мозговой активности (ЭЭГ и родственные методы) и на уровне периферической активности (преимущественно вегетативных функций, таких как частота пульса, артериальное давление, кожно-гальваническая реакция, температура).
Нейропсихология представляет собой область исследования, которая изучает отношения между локальными и общемозговыми нарушениями структуры или функций, в том числе и ограниченные выпадения функций (например, афазии, апраксии, когнитивные нарушения).
Большое практическое значение имеет психофармакология — учение о влиянии фармакологических средств на психические процессы. Она подразделяется на нейропсихофармакологию с ее экспериментальным и биохимическим направлением и клиническую психофармакологию, которая отчасти также является экспериментальной, но в основном имеет терапевтическую направленность.
Клиническая психиатрия — это центр описанного выше круга, состоящего из биологических, психологических и других рабочих дисциплин. Эти различные дисциплины способствуют формированию основополагающих знаний в психиатрии, которые служат диагностической, терапевтической и профилактической работе.
Благодаря достижениям последних десятилетий психиатрия стала сугубо лечебной дисциплиной. Многие разделы терапии психических заболеваний имеют объем субдисциплин.
Психотерапия ориентирована на лечение больных методами психологического воздействия. Она является частью как психиатрической терапии, так и терапии в психосоматически ориентированной медицине. Методы этого лечения многообразны (они описываются в специальной главе). Наиболее важные основы психотерапии заложены в глубинной психологии (психодинамике) и обучающей или поведенческой психологии.
Психофармакотерапия (фармакопсихиатрия) — это медикаментозное лечение психических заболеваний. В настоящее время она составляет основу методов соматического лечения психозов.
Социотерапия (социальная психиатрия) охватывает психосоциальные, особенно межчеловеческие, отношения психически больного, поскольку они могут стать причиной возникновения болезни, но в большей степени они важны для лечения и реабилитации больных. Аналогичное приложение имеют такие новейшие направления, как общинная психиатрия и экопсихиатрия (экологическая психиатрия).
Социальная психиатрия исследует социологию психических заболеваний И включает теорию отношений между психически больным и обществом, а также эпидемиологию и основные проблемы психиатрического призрения.
Транскультур ильная психиатрия (сравнительно-культуральная психиатрия, этнопсихиатрия) рассматривает культуральные социологические особенности разных народов, рас и различных культурных слоев населения и их значение для возникновения и проявления психических заболеваний. При ряде психических нарушений найдены значительные транскультуральные различия. То, что изложено в данной книге, нельзя полностью переносить на психиатрию других культурных кругов. В практической психиатрии часто трудно понять пациента из рабочих-иммигрантов или беженцев, определить его установки и характер поведения, даже если имеется достаточный речевой контакт.
Универсальность задач психиатрических исследований и лечения больных вызывает необходимость совместной деятельности специалистов разных профессиональных групп. Наряду с врачами, медсестрами и сиделками в психиатрических учреждениях трудятся психологи и педагоги, социальные педагоги и социальные работники, инструкторы по занятости и труду (эрготерапевты), специалисты по музыке и искусству, по лечебной гимнастике и физиотерапии, а в исследовательских учреждениях также фармакологи, биохимики и социологи.
В плане практической помощи больным психиатрия разделена на специализированные отрасли. Так, наркоманов и лиц с интеллектуальной задержкой, психически больных позднего возраста и психически больных правонарушителей лечат в особых учреждениях, не изолированных, впрочем, от обшей психиатрии.
Психиатрия позднего возраста (геронтопсихиатрия, психогериатрия) — учение о душевных заболеваниях в пресенильном и в сенильном возрасте. Это две большие возрастные дисциплины, параллельные терапевтической гериатрии. Психиатрия позднего возраста не стала самостоятельной отраслью, как детская и подростковая психиатрия, а представляет некоторую рабочую область в психиатрии. Исследования психических заболеваний старых людей показывают, что они, если не считать акцентуирования возрастной психики, во многом соответствуют психическим нарушениям среднего возраста. Психиатрия позднего возраста занимается как психически больными, у которых наступает старость, так и психическими заболеваниями, впервые возникающими в позднем возрасте. Следует отметить, что количество больных второй группы значительно увеличивается в настоящее время в связи с нарастанием средней продолжительности жизни населения. Исследования и практику в области психиатрии позднего возраста в Германии необходимо значительно интенсифицировать. В данной книге особенности проявления болезни и лечения больных позднего возраста представлены в специальной главе.
Судебная психиатрия охватывает правовые вопросы, касающиеся психически больных, в том числе вопросы оценки свободного волеизъявления, судебной ответственности и судебных решений, а также лечения и реабилитации психически больных правонарушителей. Она имеет родство с криминологией, которая занимается в основном криминальными действиями психически здоровых лиц. В книге представлены самые важные для психиатрии правовые определения.
Иначе, чем с этой субдисциплиной, обстоит дело с детской и подростковой психиатрией (педопсихиатрия), которая стала самостоятельной медицинской отраслью. Ее рабочая область — патология развития и клиника психических нарушений от грудного до подросткового возраста. С одной стороны, она основывается на педиатрии, психиатрии и неврологии, а с другой — содержит компоненты психологии развития, глубинной психологии и восстановительной педагогики. Терапия и рекомендации распространяются не только на детей и подростков, но и на их родителей и воспитателей.
Детская и подростковая психиатрия является самостоятельной наукой и в то же время базой для психиатрии взрослых, поскольку психопатология развития ребенка создает основу для многих форм и проявлений психопатологии у взрослых. Четкое возрастное разделение обеих областей невозможно из-за вариабельности психического и социального созревания. В судебной области юношеская психиатрия в связи с соответствующим судебным законом охватывает возраст до 21 года. Только совместная деятельность и переплетение детской и подростковой психиатрии с психиатрией взрослых, как мы пытаемся определить в этой книге, может способствовать выправлению критической фазы подросткового периода.
В заключение следует назвать две соседние дисциплины, с которыми психиатрия тесно связана общностью методов и перекрещивающимися проблемами.
Психосоматическая медицина — это учение о болезнях, соматические проявления которых обусловлены психическими факторами или связаны с психической сферой. Точнее сказать, современная психосоматическая медицина имеет дело в основном с четырьмя группами болезней: функциональными расстройствами органов с вегетативными нарушениями; конверсионными синдромами; психосоматическими заболеваниями в узком смысле слова (с морфологически определяемыми изменениями органов: бронхиальная астма, язва двенадцатиперстной кишки, язвенный колит и т. п.); четвертую группу лучше определить, как соматопсихические нарушения, например депрессивные и иные нарушения психики, являющиеся реакцией на тяжелое соматическое заболевание.
При этом функциональные и конверсионные синдромы имеют разные особенности в психиатрической и психосоматической практике. Однако близость и даже родственность этих двух групп заболеваний вызывает особый интерес к соматопсихиче-ским и психосоматическим аспектам всех заболеваний. Осмысливая значение субъекта (фон Вайцзеккер; см. рис.15 на цв. вкл.), т. е. индивидуальности переживающего и страдающего человека, психосоматическая медицина подводит не только к выявлению причины заболевания, но и к пониманию смысла и оценки выраженности болезненных проявлений во взаимодействии соматического и психического ее начал. В конечном счете психосоматика — это медицина единства соматического и психического. Она охватывает всю сферу имеющихся взаимоотношений между соматическими и психическими процессами (духовно-телесная проблема), включая экспериментальные исследования этих связей.
Психосоматическая медицина как новая отрасль науки вводит свое название специализации для врачей: «Психосоматика/ Психотерапия». Такая формулировка может привести к ошибочной ее трактовке, поскольку эти два понятия не являются синонимами и не связаны друг с другом напрямую. К сожалению, врачебное руководство 1992 г. вводит столь же нечеткую формулировку — «Психотерапевтическая медицина».
Неврология — это учение об органических заболеваниях центральной, периферической и вегетативной нервной систем (включая определенные мышечные заболевания), т. е. о таких заболеваниях, в клинике которых психические расстройства не являются ведущими. Впрочем, неврология и психиатрия в Германии долгое время были связаны воедино как наука о лечении нервных заболеваний. Обретение каждой из них самостоятельности соответствовало различию в задачах, стоящих перед ними. Общим для обеих дисциплин является ряд методов исследования и диагностики во многих пересекающихся областях, особенно при органических заболеваниях мозга.
С дальнейшим проникновением смежных и близких дисциплин в рабочие направления психиатрии появляется все больше литературы о возможностях ее различного приложения.